Een nieuwe benadering van de behandeling van exomphalos bij pasgeborenen

Geschreven door: Kumal Rajpaul Klinisch verpleegkundig specialist, Tissue Viability & Priya Sisodia, Klinisch verpleegkundig specialist - Tissue Viability - Kings College Hospital, Londen, Verenigd Koninkrijk

Invoering

Exomphalos beschrijft een hernia van de intra-abdominale ingewanden door een open navelring aan de basis van de navelstreng. De hernia is bedekt met een helder, drielaags membraan van peritoneum, wharton's gelei en amnion.

Exomphalos is een van de meest voorkomende chirurgische misvormingen die tijdens de prenatale periode worden gediagnosticeerd en wordt vermoedelijk veroorzaakt door onvolledige groei van de foetus en de versmelting van de cephalische, laterale en caudale weefselplooien. Meestal worden pasgeborenen met een exomphalos gediagnosticeerd via een geplande keizersnede in het onderste deel.

Deze worden meestal onderverdeeld in grote of kleine exomphalo's, afhankelijk van het defect aan de buikwand, d.w.z. >5 cm of <5 cm in diameter of op basis van de betrokken organen (Kilby et al1998). Met kleine exomphalos is er weinig controverse over de ideale behandeling: primaire chirurgische sluiting met fasciale appositie. Belangrijk exomphalos zijn moeilijker te behandelen bij de neonaatpopulatie en kunnen een chirurgische ingreep inhouden om de buikinhoud terug in de buikholte te plaatsen of een conservatieve benadering waarbij de zak kan uitdrogen, samentrekken en epithelialiseren waardoor een ventrale hernia ontstaat (Rijhwani et al, 2005 ). Deze aanpak kan langdurige ziekenhuisopname vereisen totdat epithelisatie is bereikt en voordat de hernia kan worden gesloten.

Doel

Het doel van deze casestudy is het bespreken van de complexe behoeften aan wondzorg en de behandeling van een grote exomphalos waarbij de lever, darmen en maag betrokken zijn.

Casestudy

De diagnose van de exomphalos op Baby Blue werd gesteld tijdens een routinematige 12 weken durende echografie van de zwangerschap. De klinische beslissing destijds was om de baby ter wereld te brengen via een LSCS op een gespecialiseerde kraamafdeling voor zwangerschappen met een hoog risico. Helaas is dit beheerplan niet gelukt. Bij een zwangerschapsduur van 30 weken vond een spontane vaginale bevalling plaats in een plaatselijk algemeen ziekenhuis zonder de gespecialiseerde voorzieningen.

Bij de geboorte scheurde de exomphalos met blootliggende lever, darmen en maag. De baby werd vervolgens overgebracht naar een neonatale intensive care (NICU) voor medische en chirurgische behandeling. De exomphalos werd gedurende 3 maanden lokaal op de NICU behandeld, totdat het Tissue Viability Team betrokken raakte bij de behandeling van de wond. Het voorgaande wondbeheer hiervoor omvatte verschillende ad-hocbehandelingsopties die varieerden van suikerpasta tot intrasite gel.

Het was waarschijnlijk dat het chirurgisch team besloot de wond te laten sluiten door middel van een combinatie van gedeeltelijke chirurgische sluiting en conservatieve behandeling.

Bij de eerste beoordeling door de Tissue Viability-verpleegkundigen werd opgemerkt dat de zak was uitgedroogd en samengetrokken.

De toestand van de wond bij nadere beoordeling omvatte tekenen van granulatie naar de randen met een dikke slijmlaag naar de bovenkant van de buik met een necrotische navel. De wond had een onaangename geur en produceerde groenachtig exsudaat op de verbanden, wat wijst op een gramnegatieve infectie. Microbiologische resultaten toonden destijds een polymicrobiële infectie aan, waaronder klebsiella, staphylococcus aureus en candida. Er was enige maceratie en ontsteking van het omringende weefsel.

Interventie

Activon Tulle werd samen met Eclypse geïntroduceerd. Dit verbandregime is gekozen op basis van een beoordeling van de wondconditie door het Tissue Viability Team, samen met beschikbare literatuur over het gebruik van geavanceerde wondverzorgingsproducten bij te vroeg geboren baby's. Relevante antibiotica werden intraveneus toegediend om de polymicrobiële wondinfecties te behandelen.

De eerste verbandwissel was 48 uur na de start van de nieuwe behandeling door het Tissue Viability Team. De dikke laag beslag begon los te raken en vertoonde tekenen van autolyse.

Na 7 dagen vanaf het begin van de behandeling werd de wond minder wondbeslag met meer granulatie en enige her-epithelisatie. De wondbehandeling ging door, de verbanden werden om de 48 uur vervangen en de wond bleef positief evolueren. Naarmate de pasgeborene groeide en in omvang toenam, werd verwacht dat het abdominale defect in oppervlakte zou afnemen, aangezien de buik de exomphalos kan opnemen.

Resultaten

Binnen de eerste 7 dagen van de behandeling waren er positieve veranderingen in het wondbed. Er was een vermindering van 50% van niet-levensvatbaar weefsel naar de exomphalos. Er was een duidelijke vermindering van de ontsteking van het omringende weefsel. De wondranden leken minder prominent en met minder maceratie door een beter exsudaatmanagement.

Drie weken na de start van de behandeling begon het wondoppervlak kleiner te worden. De wondranden werden erg oedemateus; dit was echter te wijten aan andere onderliggende medische complicaties.

Discussie

Het gebruik van honing bij wondbehandeling is goed gedocumenteerd in de geschiedenis en is een eeuwenoud middel tegen wonden. Meer recentelijk gebruiken medische professionals honing van medische kwaliteit voor een verscheidenheid aan chronische en acute wonden. De positieve eigenschappen van Activon Tulle en de indicatie www.advancis.co.uk voor gebruik in deze casestudy waren onder meer het faciliteren van wonddebridement en het bieden van antimicrobiële dekking die nodig was bij de wondverzorging van Baby Blue. Het onderdrukte ontstekingen en stimuleerde de weefselgroei en zorgde tegelijkertijd voor een geurverdrijvend effect. (Molan, 1999).

Een van de belangrijkste zorgen met betrekking tot het gebruik van honing bij pasgeborenen is botulisme. Botulinumtoxine is afgeleid van Clostridium botulinum-sporen die kunnen voorkomen in diepe wondholten in een anaërobe omgeving. Deze sporen worden af en toe aangetroffen in honingproducten. Botulisme kan leiden tot verlamming en hartritmestoornissen die verband houden met de systemische effecten van het toxine. De Activon Tulle die bij het beheer van Baby Blue werd gebruikt, was gamma-bestraald om sporen, zoals die van clostridium, te inactiveren (Simon et al 2009). Het bestralingsproces heeft geen nadelig effect op de antibacteriële werking van de honing (Molan & Allen, 1996).

Het gebruik van Activon Tulle als primair verband voor de belangrijkste exomphalos beheerde het infectierisico vanwege de antimicrobiële eigenschappen, terwijl het de autolyse van niet-levensvatbaar weefsel vergemakkelijkte en de ontsteking onderdrukte. Dit maakte een effectieve voorbereiding van het wondbed mogelijk en stimuleerde de weefselgroei.

Het gebruik van een superabsorberend kompres als secundair verband maakte een effectieve exsudaatbeheersing mogelijk; maceratie van de omringende huid verbeterde en het risico op ontvelling werd verminderd.

Er is beperkt gepubliceerd bewijs ter ondersteuning van geavanceerde wondzorg bij pasgeborenen. Het gebruik van Activon® Tulle in deze casestudy toonde aan dat het een veilige behandelingsoptie kan zijn, ondanks het gebrek aan gepubliceerd bewijs.

Referenties

Kilby, MD, Lander, A., Usher-Somers, M. (1998) Exomphalos (Omphalocelle). Ouderlijke diagnose. 18: 1283-1288

Molan, PC (1999) De rol van honing bij de behandeling van wonden. Journal of wondzorg. 8(8): 415-418

Molan, P.C., Allen, K.L. (1996) De effecten van gammastraling op de antibacteriële werking van honing. Tijdschrift van Pharm Pharmacol. 48(11): 1206-1209

Rijhwani, A., Davenport, M., Dawrant, M., et al (2005) Definitief chirurgisch beheer van antenataal gediagnosticeerde exomphalos. Journal of pediatrische chirurgie. 40: 516-522

Simon, A., Blaser, G., Santos, K. (2009) Honing in pediatrische zorg en oncologie. Honing in wondbehandeling. Wonden VK, Aberdeen.

Activon® Tule, Eclypse® niet-verklevend, Advancis Medical.