Honing gebruiken om een chronische wond te genezen bij een patiënt met epidermolysis bullosa

Geschreven door Jennie Hon is een Debra EB Nurse Specialist die in het zuiden van Engeland werkt

Abstract

Deze casestudy beschrijft de genezing van een chronische wond (duur van 20 jaar) bij een patiënt met dystrofische epidermolysis bullosa (EB). Er waren veel verschillende verbanden en crèmes gebruikt, en soms begon de wond te genezen, maar ging nooit dicht. Er werd een met honing geïmpregneerd verband gebruikt en de wond genas in 15 weken. Er wordt een kort overzicht gegeven van de dystrofische vorm van EB en enig bewijs voor de werkzaamheid van honing wordt gepresenteerd.

De algemene term epidermolysis bullosa (EB) verwijst naar spontane blaarvorming van de huid veroorzaakt door trauma en afschuifkrachten (Dunnilland Eady, 1995). Het dekt een breed spectrum van ziekte-ernst, maar alle soorten EB worden veroorzaakt door extreme kwetsbaarheid van de huid met ernstige blaarvorming. In de dystrofische vorm is de genezing ook abnormaal, vormt een samengetrokken litteken en wordt vaak vertraagd. Het is niet ongebruikelijk dat patiënten chronische laesies van meerdere jaren doorstaan. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van de patiënt, waaronder werkvooruitzichten, relaties, zelfbeeld en aanhoudende pijn. Het heeft zeker een enorme financiële en soms personele impact voor de eerstelijnszorgverlener. Bovendien is er een hoge incidentie van plaveiselcelcarcinoom bij patiënten met de recessief erfelijke vorm van dystrofische EB. De oorzaak hiervan is niet duidelijk, maar kan gedeeltelijk verband houden met de tijdsduur dat chronische wonden ongenezen blijven (Trent en Kirsner, 2003).

Dystrofische epidermolysis bullosa

De overerving van dystrofische EB (DEB) kan autosomaal recessief of dominant zijn. Er vormen zich blaren, die niet zelfbeperkend zijn, en patiënten worden aangemoedigd om ze met een steriele naald door te prikken in plaats van het dak van de blaar weg te snijden, wat het risico op infectie verhoogt. Vingernagels en teennagels zijn dystrofisch en veel patiënten hebben geen nagels bij de geboorte of verliezen ze kort daarna. Bij recessieve DEB veroorzaken blaren tussen de vingers vaak banden vanaf de vroege kinderjaren. Na verloop van tijd veroorzaakt voortdurende blaarvorming en samentrekking van de huid het functionele verlies van vingers en een toestand die beschrijvend bekend staat als het wanthandschoensyndroom (Hon, 2003). Tenen kunnen op een vergelijkbare manier verloren gaan, maar met minder functionele impact. Plastische chirurgie om de handcontracturen te openen wordt vaak uitgevoerd, maar moet regelmatig worden herhaald omdat de schade aanhoudt en volwassen patiënten kunnen ervoor kiezen om het pijnlijke proces te beëindigen als ze in staat zijn om hun 'dagelijkse activiteiten' met slechts één of twee vingers te doen.

Andere problemen kunnen zijn: blaarvorming op het hoornvlies wat kan leiden tot zweren en schade aan het gezichtsvermogen, blaarvorming in de mond die kan leiden tot microstomie, blaarvorming in de keel en slokdarm die kan leiden tot slikproblemen en voedingsproblemen en anale fissuren die extreme pijn bij de ontlasting veroorzaken. Gebitsproblemen komen ook vaak voor als gevolg van moeilijkheden bij het handhaven van een goede mondhygiëne. Pijn is een doorlopend kenmerk van het leven voor de meeste EB-patiënten, vooral degenen met de dystrofische vorm, en voor velen is het weerstaan van de extreme jeuk een constante strijd. Antihistaminica en crèmes hebben een beperkt voordeel. Geur of de angst ervoor heeft een enorme psychologische impact. Bovendien komen infecties vaak voor en het is de ervaring van de auteur dat zelfs het aanbrengen van water op de huid voor sommige patiënten ondraaglijk pijnlijk kan zijn, waardoor baden wordt ontmoedigd. Continu gebruik van topische antibacteriële middelen wordt ontmoedigd en, indien gebruikt, wordt aangeraden om afwisselend antiseptische crèmes aan te brengen om het risico op resistentie te verkleinen (Molan, 1999). Systemische antibiotica worden voorgeschreven wanneer uitstrijkjes de geschiktheid bepalen of wanneer de patiënt systemisch onwel is.

Vanwege de toegenomen resistentie tegen antibiotica kijken artsen nu naar alternatieve therapieën voor het oplossen van infectie en het bevorderen van het wondgenezingsproces (Molan, 2002). Kingsley en White (2004) stelden dat bij de zorg voor patiënten met chronische wonden 'beoefenaars soms op een goed resultaat stuiten door een nieuwe aanpak te gebruiken'. voortdurend op zoek naar nieuwe therapieën om het wondgenezingsproces te verbeteren.

Honing wordt al eeuwenlang gebruikt als geneesmiddel voor wonden (Fox, 2002), maar raakte met de opkomst van antibiotica in onbruik (Molan, 2002). Met dit in gedachten ondernam de auteur een literatuuronderzoek om het bewijs te onderzoeken voor het gebruik van honing op eventuele EB-wonden.

Boekbeoordeling

De auteur doorzocht Medline-, CINAHL- en Cochrane-databases en beperkte de toegang tot artikelen tot Engelstalige publicaties. Omdat honing zo'n oude behandeling is, werd het onnodig geacht om de zoekopdracht te beperken tot specifiek. Er waren veel verschillende verbanden en crèmes gebruikt, en soms begon de wond te genezen, maar ging nooit dicht. Er werd een met honing geïmpregneerd verband gebruikt en de wond genas in 15 weken. Er wordt een kort overzicht gegeven van de dystrofische vorm van EB en enig bewijs voor de werkzaamheid van honing wordt gepresenteerd. Sleutelwoorden: Verbanden n Wonden n Infectiecontrole Jennie Hon is een Debra EB-verpleegkundige die in het zuiden van Engeland werkt. Geaccepteerd voor publicatie: september 2005 jaar. Aanvankelijk waren de gebruikte trefwoorden honing en wonden (afzonderlijk). Dit leverde enorme aantallen artikelen op en er was een verdere, specifiekere zoekopdracht nodig om de hoeveelheid gevonden informatie te verkleinen. Trefwoorden die toen gebruikt werden waren ‘honing en wonden’ en ‘wonden en honingverbanden’. Omdat bij de eerste zoekopdracht was gebleken dat ‘infectie’ en ‘antibacterieel’ vaak werden genoemd met betrekking tot honing als wondbehandeling, werden deze ook gebruikt bij de tweede volledige zoekopdracht. Tot de bezochte websites behoorden Internurse.com; Wereldwijde wonden; Journal of Community Nursing online; en Medihoney.com. Voor deze sites was het invoeren van 'wonden' voldoende om toegang te krijgen tot de vereiste informatie.

Bij het uitvoeren van de literatuurstudie werd het de auteur duidelijk dat er een gebrek is aan kwalitatief hoogstaand onderzoek over dit onderwerp in relatie tot chronische wonden. Veel van het onderzoek is gedaan in het laboratorium of bij acute chirurgische of brandwondenpatiënten. Onderzoek dat is uitgevoerd naar chronische wonden heeft de neiging om in de vorm van casestudy's te zijn. Veel andere artikelen zijn recensies van de huidige literatuur. De auteur kon niets vinden over het gebruik van honing door EB-patiënten.

Honing als genezend middel

Historisch gezien wordt honing al in 2600 voor Christus in verband gebracht met wondgenezing. Zumla en Lulat (1982) stellen dat de oude Egyptenaren het gebruik van honing 500 keer noemden in 900 remedies. Ze stellen ook dat Hippocrates de waarde van honing erkende als onderdeel van het dieet, gegeven met azijn voor pijn, water voor dorst en water plus verschillende andere medicinale stoffen voor acute koorts. Bibbings (1984) bevestigt het gebruik van honing door de Egyptenaren en stelt dat er instructies zijn gevonden voor de verzorging van een hoofdwond. Het moest de eerste dag in vlees worden gewikkeld en daarna worden behandeld met honing, vet en pluisjes. Rund (1990) wijst er ook op dat Sashrata, de 'Vader van de Hindoe-chirurgie', honing op zweren gebruikte. Meer recent, van 1951–1967, meldde Tovey (1991), een podoloog, met succes honing te hebben gebruikt bij leprapatiënten in India, waar het belangrijkste nadeel van de behandeling was dat het vliegen aantrok.

Honing wordt gemaakt door bijen uit nectar verzameld van bloeiende planten. Rund (1997) beschrijft hoe het enzym inhibine uit de keelholteklieren van de bij de nectar begint af te breken tot waterstofperoxide en gluconolacton. Namias (2003) geeft meer details over dit proces terwijl het plaatsvindt en legt uit dat de warmte in de korf verantwoordelijk is voor de waterreductie door verdamping. De waterstofperoxide en gluconolacton worden vernietigd door hitte bij de productie van honing voor consumptie (Namias, 2003) maar worden bewaard in honing die speciaal is gemaakt voor wondgenezing, aangezien het wordt gesteriliseerd door gammastraling (Lusby et al, 2002). Eigenschappen die aan honing zijn toegeschreven bij de behandeling van wonden, zijn onder meer: het oplossen van infecties, het beheersen van de bacteriële belasting en desodorisatie (Molan, 1999). Willix et al (1992) erkenden dat eerdere studies het antibacteriële effect van suiker en honing die in wonden worden gebruikt, hadden toegeschreven aan de hoge osmolariteit die werd gecreëerd, en voerden laboratoriumtests uit om de antibacteriële werking van manukahoning te vergelijken (zo genoemd omdat de bijen de stuifmeel van de Manukastruik) vergeleken met andere niet-gespecificeerde monsters Nieuw-Zeelandse honing. Onder de 14 gebruikte bacteriestammen waren Escherichia coli, pseudomonas, Staphylococcus aureus en Streptokokken pyrogenes. Bij bereiding werd elke soort getest op remming met honingoplossing met concentraties tussen 1% en 9%. Er werd een goede respons op zowel Manuka- als andere honing geregistreerd, maar de rangorde van gevoeligheid was totaal anders. Pseudomonas aeruginosa was tot nu toe het minst gevoelig voor beide soorten honing Escherichia coli en Staphylococcus aureus waren het meest gevoelig voor Manukahoning en het minst gevoelig voor de andere soorten honing. Willix et al (1992) stellen dat dit duidelijk een ander type activiteit in Manukahoning illustreert.

Tien jaar later voerden Cooper et al (2002), die ook probeerden aan te tonen dat de remming van bacteriën in wonden niet uitsluitend te danken was aan het osmotische effect, in-vitrotesten uit om de gevoeligheid van grampositieve kokken voor honing te bepalen. Ze isoleerden 18 methicilline-resistente stammen Staphylococcus aureus (MRSA) en 7 stammen van Vancomycine-gevoelig enterokokken van omgevingsoppervlakken in ziekenhuizen. In de test werd een kunstmatige honingoplossing gebruikt en, net als in de eerdere studie, twee natuurlijke honingsoorten (grasland en Manuka). Bij deze gelegenheid bleek MRSA even gevoelig te zijn voor zowel de weidehoning als de Manukahoning. Het is nu duidelijk dat niet alle Manuka-honing hetzelfde gehalte aan werkzame stof bevat (www.manukahoney.co.uk) en dit is waarschijnlijk de reden waarom de klinische resultaten zo uiteenlopend zijn (Molan, 2001). Minimale remmende concentraties werden voor elk gemeten en bleken veel hoger te zijn in de kunstmatige honing. De auteurs suggereren dat dit bewijs levert dat het antibacteriële effect van honing niet uitsluitend te danken is aan het suikergehalte (Cooper et al, 2002). Molan en Betts (2004) leggen uit dat waterstofperoxide, dat vrijkomt door de glucose-oxidase en andere fytochemicaliën uit de nectar, ook een antimicrobiële rol speelt. De glucose vormt een voedselbron voor de bacteriën zonder de slechte geur die gepaard gaat met de afbraak van aminozuren, waardoor de wond wordt ontgeurd (Molan, 1999).

Lawrence (1999) trekt de antiseptische waarde van waterstofperoxide in twijfel, noemt het onstabiel en suggereert dat verdunning met exsudaat de honing zal deactiveren. Molan en Betts (2004) weerleggen dit en stellen dat honing die speciaal is geproduceerd voor wondverzorging nog steeds effectief is tegen bacteriën wanneer het wordt verdund met 45-60 keer het volume. Deze paradox doet zich voor omdat de antibacteriële activiteit in honing die speciaal voor wondverzorging wordt geproduceerd, niet alleen te danken is aan de osmolariteit van de wond, maar ook aan het effect van waterstofperoxide en fytochemicaliën uit de nectar van sommige plantensoorten. Naarmate exsudaat de honing verdunt, wordt het antibacteriële effect als gevolg van hoge osmolariteit verminderd, maar glucose-oxidase wordt actief en produceert waterstofperoxide. De osmotische en antiseptische effecten houden echter slechts 2-3 dagen aan wanneer het exsudaat de honing geleidelijk verdunt (Molan en Betts, 2004). De fytochemische factor is actief in volle honing en deze krachtige antibacteriële werking dringt diep geïnfecteerde weefsels binnen (Molan en Betts, 2004).

Voor wonden mag alleen honing van de Leptospermum-boom (inclusief de Manuka-soort) worden gebruikt die speciaal is geproduceerd voor wondverzorging. Zoals eerder vermeld, heeft weefsellevensvatbaarheid British Journal of Nursing, 2005 (Tissue Viability Supplement), Vol 14, No 19 S5 S8 British Journal of Nursing (Tissue Viability Supplement), 2005, Vol 14, No 19 enige antibacteriële werking gehad. eigenschappen vernietigd door hitte tijdens het productieproces. Bovendien kan elke rauwe honing die niet steriel is, het risico lopen besmet te worden met Clostridium-sporen (Molan, 2001). Om de antibacteriële werking van verschillende honingmonsters die voor wondverzorging worden verkocht, te beoordelen, wordt elk monster beoordeeld met een Unique Manuka Factor (UMF)-nummer (Molan en Betts, 2000). Tot voor kort waren er geen honingproducten voor wondverzorging beschikbaar in het ziekenhuisformularium of in het gemeenschapsgeneesmiddelentarief. Patiënten die over de geneeskrachtige eigenschappen van honing hoorden, werden gedwongen hun eigen voorraad in gezondheidswinkels te kopen en verpleegkundigen waren, terecht, terughoudend om een niet-geregistreerd product toe te passen. Waar het is gebruikt bij chronische wonden, is het in de meeste gevallen toegepast als laatste redmiddel wanneer al het andere heeft gefaald en heeft geleid tot volledige of gedeeltelijke genezing (Dunford, 2001; Kingsley, 2001).

Hoewel de resultaten van laboratoriumtests positief waren en het bewijs uit casestudy's bemoedigend was, was er geen onderzoek beschikbaar naar de werkzaamheid van het gebruik van honing op de EB-huid.

Toen het honingverband Activon Tulle echter op recept verkrijgbaar kwam, besloot de auteur om deze modaliteit aan te bieden aan een EB-patiënt met een chronische laesie.

De casus

Andy leeft al bijna 31 jaar met recessieve DEB en is, net als andere patiënten met een genetische aandoening, een expert op het gebied van zijn specifieke ziekte. Hij is zich bewust van subtiele veranderingen in zijn huid die niet waarneembaar zijn voor het oog en weet meestal of hij een infectie aan het ontwikkelen is voordat de symptomen duidelijk worden. Tijdens zijn leven heeft hij een breed scala aan verbanden geprobeerd. Als volwassene verzorgt hij zijn eigen wonden en gebruikt Mepitel (Molnlyke), een gaasverband met siliconencoating, op open plekken omdat het niet hecht en verdere schade aan de huid rondom de wond veroorzaakt.

Figuur 1. Voordat de behandeling wordt gestart

Andy heeft 20 jaar geleden zijn linkerknie beschadigd en heeft in deze periode veel verschillende verbanden en crèmes gebruikt, waaronder Betadine, Bactigras en Melolin, om er maar een paar te noemen, maar het is open en ongenezen gebleven (afbeelding 1). Bovendien jeukt het gebied extreem en krabt hij vaak in zijn slaap, wat verdere schade aanricht. De afgelopen 4 jaar heeft hij zijn knie verbonden met Mepitel bedekt met gaas en een licht verband. Van tijd tot tijd wordt hij zich bewust van een infectie en past hij Flamazine toe of neemt hij orale antibiotica als hij systemisch onwel is. Gedurende de afgelopen 4 jaar heeft de wond af en toe enige tekenen van genezing vertoond, kleine eilandjes van epitheelweefsel verschijnen, maar de genezing gaat nooit verder tot rijpheid. Hoewel Andy zich enige tijd geleden had neergelegd bij de mogelijkheid dat de wond nooit zou genezen, werd hij eerder dit jaar erg somber en lichamelijk lusteloos na twee antibioticakuren.

De auteur deelde met Andy het onderzoeksbewijs voor de werkzaamheid van honing bij wondgenezing, maar vertelde hem ook dat er geen gedocumenteerd bewijs is voor het gebruik ervan op EB-wonden. Hij had het gevoel dat al het andere was geprobeerd en verklaarde dat hij bereid zou zijn om de Activon Tulle aan te brengen, op voorwaarde dat deze over Mepitel kon worden aangebracht als voorzorgsmaatregel tegen therapietrouw. Dit werd gecontroleerd bij de fabrikant en er werd bevestigd dat dit de werkzaamheid van de honing niet zou beïnvloeden. (Opmerking: honing mag niet worden aangebracht op met paraffine geïmpregneerde verbanden, omdat het niet in staat zal zijn om in de wond op te lossen).

Methode

Aangezien Andy gewoonlijk thuis voor zijn eigen wonden zorgt, werd besloten dat hij dit zou blijven doen om onnodige variabelen te voorkomen. De auteur kwam regelmatig op bezoek om de wond te beoordelen en fotografisch bewijs te verzamelen van eventuele veranderingen in het uiterlijk. Honing kan rustgevend zijn en pijn verlichten (Subrahmanyan, 1993), maar Andy werd gewaarschuwd dat sommige patiënten een prikkelend gevoel ervaren wanneer honing op een wond wordt aangebracht. Dit kan worden veroorzaakt door de zuurgraad (normaal gesproken pH3 tot pH4) van de honing (Dunford et al, 2000). Ook kan er meer exsudaat optreden als de honing verdunt en er een osmotische reactie plaatsvindt (Molan, 1999). Als aanvullende vloeistof is Eclypse-verband ontwikkeld voor toepassing als secundair verband over de Activon Tulle. Eclypse is een zacht, sterk absorberend verband met een waterdichte achterkant. Andy verzorgde zijn wond met 10 x 8 cm Mepitel; 10 x 10 cm Activon Tulle, 15 x 15 cm Eclypse en dit vastgezet met een licht verband en Tubi-gauz. Er werd afgesproken dat hij dit om de andere dag zou veranderen, volgens zijn gebruikelijke verbandregime, hoewel de fabrikanten adviseerden dat het langer kon blijven zitten.

Vanaf de eerste toepassing merkte Andy dat de wond minder jeukte en hij het krabben kon weerstaan. Hoewel welkom, was dit onverwacht omdat er geen gedocumenteerd bewijs is dat de toepassing van honing jeuk verhelpt, maar er moet rekening worden gehouden met het placebo-effect. Er trad geen pijn op en er trad geen toename van het exsudaatvolume op. Desalniettemin was het Eclypse-verband buitengewoon comfortabel om te dragen en bood het extra bescherming, dus besloot Andy dat hij het wilde blijven aanbrengen.

Figuur 2. Na 2 weken behandeling

Binnen 2 weken na de eerste toepassing trad een merkbare krimp in de grootte van de wond op (figuur 2). Dit was de meest significante verandering in de wond in vele jaren en Andy was op dit punt enorm aangemoedigd. Psychisch werd hij positiever en lichamelijk was hij minder lethargisch. Nogmaals, dit was ongetwijfeld vanwege de hoop die hij nu voelde, in plaats van enig fysiologisch effect dat het verband had.

Figuur 3. Na 6 weken behandeling

Figuur 4 toont de mate van genezing 9 weken na aanvang van de behandeling. Er trad toen wat overgranulatie op en de snelheid van genezing vertraagde. Het is nog niet bekend of het exacte mechanisme van genezing in EB-huid verschilt van normale wondgenezing. Zeker, sommige wonden genezen terwijl andere chronisch worden. Overgranulatie komt vaak voor, maar dit wordt meestal opgelost door op korte termijn een plaatselijk steroïde toe te passen, en sommige wonden genezen dan terwijl andere niet genezen. In dit geval werd Dermovate 2 dagen gebruikt. Diepe infectie kan aanwezig zijn, zelfs wanneer wonduitstrijkjes negatief lijken. Wondbiopsie zou dit kunnen bevestigen, maar wordt bij deze patiënten meestal als ongepast beschouwd.

Figuur 4a. Na 9 weken behandeling

Figuur 4b. Na 9 weken behandeling

Op dat moment was Andy er zeker van dat het verband niet zou uitdrogen en aan de wond zou blijven kleven om de veranderingen tot elke derde dag te verminderen. De genezing hervatte, maar langzamer omdat het oppervlak van de wond erg oneffen was. Net als veel EB-patiënten wast Andy zijn wonden normaal gesproken niet omdat de huid zo kwetsbaar is. Daarom, hoewel de huid rond de wond schilferig was en zwaar bevlekt met honing, weigerde hij deze te wassen of verzachtende middelen aan te brengen. Terwijl het gedurende de volgende 6 weken bleef genezen, verwijderde hij geleidelijk handmatig de droge schilferige huid, zoals zijn normale praktijk was. Genezing werd als voltooid beschouwd na 15 weken, toen sluiting van de wond was bereikt en de epitheellaag intact was (Dealey, 1994). De rijping kan tot 2 jaar doorgaan (Collins et al, 2002), gedurende welke tijd Andy er alles aan zal doen om dit kwetsbare gebied te beschermen.

Figuur 5. Na 11 weken behandeling

Figuur 6. Genezen wond na 15 weken behandeling

Conclusie 

Als de eerste gerapporteerde casestudy waarbij een honingverband op een EB-laesie werd gebruikt, is dit resultaat buitengewoon bemoedigend. De wond was al 20 jaar open, maar volledige genezing vond plaats binnen 15 weken na aanvang van de behandeling. Andy vond het verband gemakkelijk aan te brengen en comfortabel om te dragen. De jeuk verdween al vroeg in de behandeling en hij voelde zich lichamelijk minder lethargisch.

De beperkingen van een dergelijke studie worden erkend door de auteur, hoewel vanwege de zeldzame aard van deze aandoening en de geografische isolatie van veel patiënten, het uitvoeren van een gerandomiseerde controleproef buitengewoon moeilijk zou zijn. Het zou onmogelijk zijn om personeel of patiënten te verblinden voor het type verband dat wordt gebruikt.

Aanvaard wordt dat het onmogelijk was om voor alle variabelen te controleren of alle uitkomsten te verklaren. De methoden voor wondverzorging zijn echter bewust hetzelfde gebleven als bij het gebruik van eerdere producten, en daarom is het onwaarschijnlijk dat eventuele variabelen van enig belang zijn. Of de ervaren extra voordelen aan de honing kunnen worden toegeschreven, is mogelijk niet aantoonbaar. Wat belangrijk is, is het klinische eindpunt, namelijk volledige genezing die nog nooit eerder was bereikt en een sterk verbeterde kwaliteit van leven. Voor Andy is dit zeker een succesverhaal geweest.

Aangemoedigd door dit resultaat gebruikt het EB-verplegingsteam dit verband nu bij veel meer patiënten met veelbelovende resultaten en we kijken ernaar uit om onze bevindingen in de nabije toekomst te publiceren en toe te voegen aan het groeiende bewijs voor het gebruik van honing met EB.